作医院
来源李青大夫
也许有人会问，是不是高血压，一测便知道，还有什么误诊不误诊？
我这里说的误诊病例，不是没有发现高血压，而是忽略了高血压的原因追查。从而缺少针对性治疗，以致于血压久未控制。
上周，一个41岁的患者慕名而来找我看高血压。他说自己的血压是难治性高血压，血压特别高，谁也治不好，听人介绍过来找我试试。
1
10余年的“顽固”高血压
我详细询问他的病史，他说他不到30岁就发现了高血压，至今已10余年。开始血压不太高，/mmHg，也没有当回事，最近5年多血压开始明显的升高，平时血压/mmHg，最高达/mmHg。医院里所有的降压药都用遍了，而且3种药联合使用，但血压就是降不到正常；脑CT、心脏超声、肾脏超声等查了个遍，也没有发现问题。他没有高血压家族史，也没有出现过全身无力、低血钾的表现。还有人曾经跟他说，你这是难治性高血压，没有办法，只能这样了。
我给他测血压得/mmHg，这个血压可是在规律用药后的数值。我考虑他年纪轻轻就出现高血压，而且舒张压（低压）持续高于mmHg，不像是原发性高血压，而像是某些疾病引起的继发性高血压，所以就给他做了高血压三项（肾素-血管紧张素-醛固酮）检查、电解质等相关检查。
今天检查结果出来了，血、尿常规正常，血钾、血肌酐正常，尿酸高。动态血压监测示：全天24小时的血压都非常高，平均/mmHg，收缩压最高mmHg，舒张压最高mmHg，都发生在下午；正常人凌晨的血压都很低，而他却在-mmHg。血肾素低，醛固酮高，醛固酮/肾素比值为66.1（正常＜25）；双肾彩超未见异常，双肾上腺薄层CT增强示：右侧肾上腺小结节灶，结节样增生？
根据以上结果，他的确不是原发性高血压，而是原发性醛固酮增多症（原醛）引起的继发性高血压。我给他用非洛地平缓释片+坎地沙坦+酒石酸美托洛尔片+螺内酯治疗，而且药物剂量加倍，并建议他到泌尿外科就诊，看能否手术切除那个肾上腺结节。
2
为什么会发生“原醛”？
关于原发性醛固酮增多症我已经多次科普，今天之所以再次重点强调，主要是因为这个病没有得到足够的重视，经常被忽略，患者常常被习惯的认为是原发性高血压而没有进行针对性治疗。
肾上腺（红色部分）皮质分泌的醛固酮与水盐代谢有关
醛固酮是肾上腺分泌的一种物质，正常情况下通过肾脏保钠、排钾维持人体的水、电解质平衡。非正常情况下，比如肾上腺增生、肾上腺结节或腺瘤等情况，醛固酮分泌过多，就会导致钠离子潴留而钾离子排出过多，结局就是高血压和低血钾。高血压伴有低血钾是原发性醛固酮增多症的特点，原醛引起的高血压非常高，舒张压（低压）常常超过mmHg，而且很难控制，就像这位患者。但这个患者没有低血钾，具体原因我现在无法解释。只有高血压，没有低血钾，这也许是他长期被误诊的原因。
六大人群需筛查，定性后再定位
根据欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、国际内分泌学会、国际高血压学会和日本高血压学会共同组织制订的“原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南”，建议对以下人群进行原醛筛查：
①高血压分级2级（BP＞~/~mmHg）、3级（BP＞/mmHg）；
②难治性高血压（联合使用3种降压药物治疗，其中必须包括利尿剂，且每种降压药物均达常规治疗剂量，血压仍大于/90mmHg）；
③自发性或利尿剂所致的低钾血症；
④肾上腺意外瘤；
⑤早发性高血压家族史或早发(小于40岁)脑血管意外家族史；
⑥原醛患者中存在高血压的一级亲属。
筛查试验常采取立卧位试验：患者于晨8：00空腹卧位采血测血浆醛固酮及肾素活性，采血前保持卧位8h，然后站立2h后再次采血。一般计算立位血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（ARR）。ARR＞25提示阳性，需做确诊试验，即定性试验。
确诊试验可选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺点,临床医生可根据患者基本情况进行选择。口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验，由于操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展得较少；生理盐水试验虽然比较常用，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的以及低钾血症的患者不应进行此项检查。
卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，运用广泛且最多，具体方法为：患者于晨8：00空腹坐位采血测血浆醛固酮及肾素活性，采血前保持坐位30min，然后服用卡托普利50mg，继续保持坐位2h后再次采血。卡托普利试验服药2h后，醛固酮下降小于30％为阳性。但据文献报道此试验存在一定的假阴性,部分特发性醛固酮增多症（简称特醛症）患者醛固酮水平可被抑制。
对所有定性诊断为原醛症的患者均应做肾上腺定位检查以鉴别其亚型分类及定位，并除外较大肿物的肾上腺皮质癌。推荐肾上腺CT扫描为首选的无创性定位方法，因肾上腺腺瘤较小，故应采用高分辨CT连续薄层及造影剂对比增强扫描，则可发现几毫米大小的肿瘤并提高肾上腺腺瘤的诊断阳性率。核磁共振显像在原醛症亚型中对较小腺瘤的分辨率低于CT扫描，故不推荐在原醛症中首选核磁共振检查。
要注意的是，目前大多数患高血压的患者在检查前，都服用了不同种类或剂量的降压、利尿剂药物，而使其测定受到药物的干扰，如β受体阻滞剂可明显减少原发性高血压患者的肾素活性，噻嗪类利尿剂可因引起低血钾而影响醛固酮的合成，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及钙通道阻滞剂（CCB）在一些原醛症患者中可减少醛固酮的合成及改善低钾血症;此外，患者的年龄、性别、月经周期、妊娠期、食物钠、钾摄入量等对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）均有不同的影响。
为排除含钠饮食及降压药物对RAAS的影响，应在患者血压情况允许并保证患者安全的条件下，试验前停用对测定有影响的药物：β受体阻滞剂、ACEI、ARB类降压药及噻嗪类利尿剂至少2周，醛固酮受体拮抗剂至少4周，低血钾患者需口服补钾至正常或接近正常水平后再行以下检查。但如患者不能停降压药时,也应选择对RAAS影响小的非双氢吡啶类CCB、α受体阻滞剂等降压药物。同时患者应进正常钠、钾含量的饮食。
3
原醛怎么治疗？
手术治疗
确诊为肾上腺瘤或单侧肾上腺增生的患者可用腹腔镜行单侧肾上腺切除术。手术切除可能是个一劳永逸的方法，一些患者手术后血压恢复正常，但一些患者没有肾上腺肿物或者肾上腺增生不明显，无法手术。
药物治疗
药物治疗仍是原发性醛固酮增多症的主要治疗措施：
首选的药物是醛固酮拮抗剂螺内酯，传统认为它是一种保钾利尿剂。螺内酯能够直接拮抗醛固酮的作用，可排钠、保钾、降血压。但这个药有一个最大的缺点是可导致男性乳腺增生等女性化趋势，这是绝大部分男性患者无法接受的，我这个患者只答应用一周。
依普利酮为次选药物，是一种治疗心衰的药物，也有醛固酮拮抗的作用，对性激素分泌的影响小。
其他降压药，常用的地平类、沙坦类、普利类、β受体阻断剂等都可以使用，而且往往要加大剂量使用。有研究发现，地平类中的波依定对原发性醛固酮增多症也有针对治疗作用，疗效可能优于其他地平类药物，我给这位患者选用波依定也是出于这个考虑。但这个结论还没有得到广泛共识。
原发性醛固酮增多症所致高血压的患病率并不低，有学者统计占全部高血压的20%。这个数字可能有点太高了，是否客观，还没有得到大部分学者的认可，但有一点是肯定的，原发性醛固酮增多症的患病人数远远超出我们的想象，而且没有得到足够的重视。
再次强调：
对40岁以前出现的高血压，一定要常规筛查高血压三项（肾素-血管紧张素-醛固酮），如果同时有低血钾，那原发性醛固酮增多症的可能性就非常大了。
河北医院内分泌科团队竭诚为您提供优质的医疗护理服务！如果您觉得本文内容对他人有所帮助
可以转发到朋友圈或转给有需要的人
