在我国，创伤死亡率在城市已跃居第3位，仅次于心血管疾病和恶性肿瘤。研究显示，颅脑损伤导致的神经学损伤绝大部分并不发生于创伤发生时，而是在随后的几天内。继发的脑损伤会使大部分颅脑损伤患者的临床过程复杂化，导致不良预后。
在11月4日的青年演说家中，医院神经外科ICU的孙健教授从一个真实病例入手，为我们解读了脑外伤患者围术期管理应注意的方方面面。一同参与本次讨论的还有来自医院神经外科的钟春龙教授以及来自浙江大医院神经重症ICU的胡颖红教授。
01从一个真实病例开始患者，男性，60岁；因“脑外伤后意识障碍2天，去骨瓣减压术后1天”入院。既往有高血压病史，最高血压/95mmHg，未规律服药，无食物、药物过敏史。
图1：患者入院时头颅及胸部CT平扫影像
患者2日前因外伤后意识障碍急诊就诊于外院，完善急诊CT后由于患者存在左侧硬膜下血肿和肺纹理增粗，予以患者以下处理措施：甘露醇脱水降颅压、降低交感兴奋；完善血常规、血气、肝肾功能、血凝、降钙素原（PCT）、痰培养等实验室检查；左侧硬膜下血肿清除及去骨瓣减压术。
术后4小时患者左侧瞳孔反射恢复，格拉斯哥评分（GCS）评分9分，但出现右侧瞳孔增大（4.0mm）及对光反射迟钝。此时急查CT，可见右侧出现急性硬膜外血肿。
图2：术后4h急诊头颅CT，可见右侧硬膜外血肿
基于患者当时病情变化，医院再次在甘露醇脱水降颅压、降低交感兴奋、维持电解质平衡的基础上行右侧硬膜下血肿清除及去骨瓣减压术。术后患者双侧瞳孔恢复，GCS评分9分。术后2日复查头颅CT，示右侧脑梗死。为进一步诊治患者转入我院。
图3：术后第2日复查颅脑CT，示右侧脑梗死
患者入我院后基本情况如下：GCS5分，中度昏迷；体温（T）38.2℃，心率（HR）bpm，血压（BP）/mmHg；左侧瞳孔3.5mm，对光反射消失，右侧瞳孔3.0mm，对光反射迟钝。
此时患者的诊断为：脑出血、去骨瓣减压术后、脑梗死、高血压（3级，高危）。基于此，患者接受了心电、血压、血氧饱和度监测，气管切开呼吸机辅助通气，抗感染、肠内营养支持；开通静脉通路，锁骨下中心静脉置管补液维持水电解质平衡、监测中心静脉压及心功能；亚低温，甘露醇脱水降颅压，静脉泵入尼卡地平降压，收缩压维持在-mmHg之间；
输注血浆及红细胞，补充血容量及胶体渗透压，根据病情转归逐渐调整治疗方案。
尼卡地平用药方案及血压变化如下表。
表1：尼卡地平用药方案和血压变化情况
术后20日复查颅脑CT，患者缺血明显好转，GCS12分。后转康复科继续治疗。
图4：术后20日颅脑CT影像
02脑外伤患者围术期血压如何管理？在谈论围术期血压前，我们要首先明确什么是围术期高血压：围手术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30%，或收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg。在所有接受手术的患者中，有30%-60%会出现围手术期高血压。
在处理围术期高血压时，基本原则在于保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷维护心功能。而对于神经外科的手术病人来讲，血压维持对于神经功能保护意义重大。血压过高会增加血管源性脑水肿风险，而血压过低则会加重缺血引发脑梗死。因此，血压控制要兼顾脑灌注要求，目前认为脑灌注压维持在60-70mmHg较为理想。
在前文介绍的病例中，患者采用了静脉泵入尼卡地平的方式控制血压，治疗中满意维持了血压稳定和脑灌注的双平衡。事实上，尼卡地平不仅适合脑外伤患者的围术期血压控制，更是得到了诸多指南在高血压急症处理中的的一致推荐：
《ESC/ESH高血压指南（）》和《中国高血压急症诊治规范（）》推荐尼卡地平用于高血压急症一线用药；
《中国高血压防治指南（）》推荐尼卡地平作为高血压急症静脉注射的常用药物之一；
《ACC/AHA成人高血压指南（）》推荐尼卡地平用于高血压急症/围术期高血压的优选用药。
之所以将尼卡地平作为围术期降压以及高血压急症的推荐，主要是其药物特点决定的。首先，尼卡地平具有降压快速平稳的特征。美国STAT研究证实尼卡地平降压先快后慢，可稳步控制血压；且其降压平稳，引起的血压波动少，不引起血压反跳；另其疗效持续，可24小时内将血压稳定在一定范围。
从器官选择性来讲，尼卡地平对动脉平滑肌具有高度选择性，其对动脉平滑肌的亲和力是心肌的3万倍，在降压同时不造成心肌抑制，不良反应发生率更低。另外，经尼卡地平治疗后的高血压急症患者冠状动脉、椎动脉及肾动脉血流量均显著提高，对靶器官灌注改善有重要意义。
TIME互动时间Q1：脑外伤脑出血应用钙离子拮抗剂，会不会扩张脑血管进一步导致颅内再出血？
出血的决定性因素为脑灌注压，降压并不会引起再出血钟春龙医院神经外科主任医师脑外伤患者的再出血以自发性脑出血和血管外伤延迟出血较为多见，我们重点讨论外伤延迟性出血。当脑外伤发生，脑血管可能会出现破损，聚集的血小板会暂时性的将破口封堵，避免脑出血的发生。脑灌注压越大越容易发生颅内出血。CCB的药理作用是降低动脉压，若仅考虑其药理作用，CCB在脑外伤患者中应用并不会增加颅内再出血风险。但在实际工作中，颅内再出血还有其他因素，如患者血小板水平、凝血功能、患者血压波动情况等。
降压并不会增加颅内再出血风险，满意的血压控制会降低再出血风险胡颖红浙江大医院神经重症ICU主任医师CCB主要靶点为血管平滑肌，当颅内小动脉的平滑肌扩张，血压随之下降的同时颅内灌注又得到了保证。因此我们认为：降压并不会增加颅内再出血风险，反而满意的血压控制会降低再出血风险。
Q2：脑外伤后脑灌注不足引起脑梗死后应用降压药物扩张脑血管是否会引起“脑内盗血现象”，从而加重梗死？
药物已经迭代，尼卡地平降压同时也保证灌注钟春龙医院神经外科主任医师降压是避免血肿扩大的重要手段，但的确降压也是一把双刃剑，过低的灌注压势必会导致供血不足甚至脑梗死，这就要求我们临床医生把握好降压和灌注的平衡。总的来讲，选择一款好的降压药物可以降低缺血的风险尼卡地平降压速度快、稳定维持、且对心脏肾脏以及脑组织的血流量有很好的维持作用。可以这样讲，尼卡地平用于脑外伤患者降压可以在极大程度上降低因灌注不足而导致的梗死风险。
降压药物机制复杂，正确选择药物种类是关键胡颖红浙江大医院神经重症ICU主任医师降压药物的作用机制比较复杂，单就指南推荐的尼卡地平来讲，它是通过扩张血管平滑肌而实现满意降压的，因此在患者容量有保障的前提下实现了降压保灌注的双赢。但我们在临床工作中还需要考虑其他问题，如患者容量是否充足、患者是否同时应用了镇静类药物、是否同时应用了其他降压药物或对血压有影响的药物。
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