作者：刘中勇(医院中医院)唐娜娜(医院中医院)方险峰(医院中医院)
摘要：目的：观察H型高血压与中医证型之间的相关性，并从中医角度对H型高血压进行探究，分析H型高血压不同证型的动态血压特点,探索性的提供了H型高血压进行中医辨证论治的方法。方法：通过临床收集例H型高血压患者，对所有入选病例逐一进行规范的中医辩证分型，从而分析出H型高血压与中医证型之间存在的相关性。并且对所有病例进行24小时动态血压监测，分析出H型高血压各个证型组动态血压的特点。结果：H型高血压在证型分布上以肾虚血瘀为最广，明显高于其他证候。肾虚血瘀证以及痰湿壅盛证Hcy水平明显高于其他证型。血浆Hcy水平在H型高血压患者中，随着血压分级的增高而增高。在对H型高血压各证型的动态血压比较中：肾虚血瘀证型在总脉压差、总收缩压、血压负荷以及白天收缩压变异性方面明显高于其他证型。肾虚血瘀证型其危害最大。
关键词：H型高血压；证型；动态血压
高血压是最为常见的心血管疾病，目前仍是心脑血管病患者死亡的重要病因之一[1]。原发性高血压(Essentialhypertension，EH)同时伴有血浆同型半胱氨酸升高（Hcy≥10μmol/L）的，称之为H型高血压。高血压是心脑血管疾病的一个独立危险因素，并且与Hcy在导致心脑血管事件上明显具有协同作用，原发性高血压在合并Hcy升高的同时，其心血管疾病的风险显著升高。许多研究发现脑血管意外事件的发生与Hcy水平的升高有着密切关系。在H型高血压患者数量统计上，该研究发现H型高血压发生率约占我国成年高血压患者的75％(其中男性约占91％，女性约占63％)[2]。中医药理论对高血压病的认识及治疗有独到见解，中医药疗法可以对高血压病进行多层次、多靶点的综合治疗，在平稳血压，改善症状,减轻或逆转靶器官损害等方面给高血压患者带来更大益处[3]。中医无H型高血压之称，既往在治疗高血压病及高血压并发症方面中医药做了大量而且系统的工作,并具有一定的中医特色和疗效优势，但在中医药对H型高血压方面研究不够系统。因此，开展对H型高血压特点的研究对于我国为数众多的EH患者诊治有着极其重要的作用，而中医药疗法也为探索防治H型高血压的方法开辟了新途径。我们根据中医基础理论，对H型高血压从中医证型的角度进行分析，并分析本病各证型的动态血压特点，从而为临床辨证论治提供客观依据，指导对H型高血压的治疗，更突显中医药的优势。
1临床资料
1.1病例来源
本研究收集病例例，均经患者知情同意，来自于江医院心血管内科年8月至年9月的住院及门诊病人，并符合纳入标准的病人。
1.2诊断标准
1.2.1高血压诊断标准：参照年由中国高血压病防治指南修订委员会修订的《中国高血压防治指南》中的高血压诊断标准。
1.2.2中医证候分型标准：本研究以第6版《中医内科学》[4]以及《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》为主并参考导师的临床经验，分为肝火上炎、阴虚阳亢、痰湿壅盛、气血亏虚、肾虚血瘀、以及未定证型共6型。
1.2.3病例选择标准
（1）纳入病例标准
1)同时符合高血压的诊断标准和中医辨候分型标准。
2)测得血浆Hcy水平高于和等于10．0μmol／L。
3)年龄在18到80岁之间。
（2）排除病例标准
1)年龄在18岁以下者和在80岁以上者。
2)处于妊娠期或哺乳期的妇女。
3)继发性高血压，包括慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、妊高症、各种先天性肾脏病(如多囊肾)、库欣综合征、高原病、药物影响等所致高血压等。
4)经过检查证实有合并心、脑、肾和/或造血系统等严重原发病者。
5)伴发有其它可能妨碍其入组的因素，或影响其生命的严重疾病，如心肌梗塞或心衰等。
6)法律或精神上的残疾患者。
2、治疗方法
2.1入选及处理流程
将符合本研究纳入标准的患者进入观察病例，于清晨7~8时在空腹状态下，抽取周围静脉血进行血浆同型半胱氨酸水平检测，然后进行中医四诊、辨证分型，并且进行动态血压监测。
2.2分组方法
将符合纳入标准的H型高血压患者按照中医辨证分型分为6个证型组：肝火上炎、阴虚阳亢、痰湿壅盛、气血亏虚、肾虚血瘀、以及肝肾阴虚。
2.3动态血压监测
本研究所用血压监测仪是由美国美林公司生产的，为无创性携带式。操作时袖带固定于上臂，以能容纳2指的松紧度为适，袖带下缘应在距肘窝2cm左右，每次监测的时间间隔为：日间每30分钟一次，夜间每60分钟一次，总记录时间不应少于22小时，有效记录次数必须占总血压记录次数的80％以上。受检者在接受监测的同时日常活动不受限制，监测时间为每天上午8~9时至次日上午的8~9时，在监测过程中不可挤压上臂，为防止袖带滑脱避免剧烈活动。操作由本科室经过专门培训的护士负责操作。结果由电脑自动生成。
在本研究中对入选病例动态血压测量总共6项指标：总收缩压、总舒张压、血压昼夜节律、总脉压差、血压变异性、血压负荷(收缩压负荷)。参照中国高血压防治指南年修订版[5]动态血压诊断标准。
2.4Hcy水平测定
仪器为美国雅培公司AbbottAxSYMsystem全自动生化分析仪。试剂由美国雅培公司提供的Hcy试剂包(编号为5F51—20)。检测方法：受检者在入院第二天清晨在空腹状态下抽取周围静脉血3~5ml，将血液置于乙二胺四乙酸二钠的抗凝试管中，然后在r／min，40℃，离心10min，以分离出血浆，再将血浆标本保存于冰箱（-20℃）中待测。以雅培AbbottAxSYMsystem全自动生化分析仪，采用荧光偏振免疫分析法(FPIA法)测定血浆Hcy浓度，质控采用雅培公司提供的Hcy标准样品(编号9F84．01)为对照，对其作稳定性检验。雅培AxSYM试剂盒提供的Hcy正常值范围为4.72一10．0μmol／L，平均值为8．01±3．10μmol／L。
2.5统计学方法
数据处理采用SPSSl6.0统计分析软件。数据符合正态分布，以均数±标准差(+S)表示，定量资料符合正态分布采用t检验(以O．05作为检验水准)；计数资料以例数或百分数表示，计数资料的比较用X2检验(以O．05作为检验水准)。
3.结果
选择H型高血压患者例为研究对象，其中男性例，女性94例，年龄37-79岁，平均66．84±11．74岁。对上述例患者均行中医辨证分型，并进行动态血压特点比较，结果如下：
3.1H型高血压各证型组分布特点
H型高血压各中医证型的分布如下：肾虚血瘀证65例(占32％)，痰湿壅盛证44例(占22％)，阴虚阳亢证34例(占17％)，肝火上炎证25例(占12％)，气血亏虚证20例(占10％)，肝肾阴虚型12例(占7％)，其中肾虚血瘀证最广。
3.2H型高血压各证型组血浆同型半胱氨酸水平比较
结果表明:H型高血压各中医证型组中，痰湿壅盛证及肾虚血瘀证Hcy水平明显高于其他四种证型。
其它比较：痰湿壅盛证及肾虚血瘀证之间比较无显著性差异(P0．05)，其他各组间两两比较：肝火亢盛证、阴虚阳亢证、气血亏虚证、肝肾阴虚证型四者两两比较，其Hcy水平无显著性差异(P0．05)。
3.3H型高血压各血压分级血浆同型半胱氨酸水平比较
结果表明：H型高血压患者血浆Hcy水平存在差异，并随着血压分级的递增而递增(P
3.4H型高血压各证型组血压昼夜分布是否杓型比较
注：H型高血压各证型组中肾虚血瘀证与气血亏虚动态血压呈杓型比率最低，分别为38.4％和35.0％。其次为阴虚阳亢证61.7％、肝火上炎证64.0％、痰湿壅盛证65.9％、肝肾阴虚证型75.0％。
3.5H型高血压各证型组总收缩压比较
结果表明：H型高血压各中医证型组中，痰湿壅盛证及肾虚血瘀证总平均收缩压水平水平明显高于其他四种证型。
其它比较：痰湿壅盛证及肾虚血瘀证两两比较有显著性差异(P0.01)，肾虚血瘀证总平均收缩压水平水平明显高于痰湿壅盛证(P0.01)。其他各组间两两比较：肝火上炎证、阴虚阳亢证、气血亏虚证、肝肾阴虚证型四者两两比较，其Hcy水平无显著性差异(P0．05)。
3.6H型高血压各证型组总舒张压比较
结果表明：H型高血压各中医证型组中，肝火上炎证总平均舒张压水平水平明显高于其他五种证型。
其它比较：其它各组间两两比较：痰湿壅盛证、肾虚血瘀证、阴虚阳亢证、气血亏虚证、肝肾阴虚证型四者两两比较，其Hcy水平无显著性差异(P0．05)。
3.7H型高血压各证型组总脉压差比较
结果表明：H型高血压各中医证型组中，肾虚血瘀证总脉压差明显高于其他五种证型(P0.01)。
其它比较：其它各组间两两比较：肝火上炎、痰湿壅盛证、阴虚阳亢证、气血亏虚证、肝肾阴虚证型五者两两比较，其Hcy水平无显著性差异(P0．05)。
3.8H型高血压各证型组血压变异性比较
结果表明：肾虚血瘀证和阴虚阳亢证的血压变异性更高。
在数据处理上，分别按白天SBP变异性、夜间SBP变异性、白天DBP变异性、夜间DBP变异性进行四组比较，详细比较结果如下：
白天SBP变异性：肾虚血瘀证、阴虚阳亢证变异性高于其他四组P0.01，肾虚血瘀证和阴虚阳亢证进行比较肾虚血瘀证变异性更高P0.05，其他四组进行两两比较无差别(P0．05)。
夜间SBP变异性：阴虚阳亢变异性高于其他五组P0.01，其他组别分别两两比较无差别(P0．05)。
白天DBP变异性：肝火上炎证证变异性高于其他五组P0.01，其他组别分别两两比较无差别(P0．05)。
夜间DBP变异性：阴虚阳亢证和肾虚血瘀证变异性高于其他四组P0.05，阴虚阳亢证和肾虚血瘀证进行比较阴虚阳亢证变异性更高P0.05，其他四组进行两两比较无差别(P0．05)。
3.9H型高血压各证型组血压负荷比较
结果表明：肾虚血瘀证血压负荷最大，明显高于其它五组。
其它比较：肾虚血瘀证与其它五组分别两两比较都有显著差异（P0.01），其他组别两两比较中阴虚阳亢证、肝火上炎证、气血亏虚证、肝肾阴虚证型四组无显著差异(P0．05)，而痰湿壅盛证与以上无差异的四组进行两两比较有显著差异（P0.01），血压负荷明显高于其他四组。
说明：血压负荷是指24h血压记录超过标准值占总测量次数的比率，这里将百分数化为小数，数据处理上用两样本均数差别T检验，两两比较求T值,当P0．05为有显著差异，表明相比较的组别血压负荷更高，其血压超过标准值的比例更高。
4讨论
本实验研究的资料表明，在H型高血压各中医证型中，肾虚血瘀证在总收缩压水平、总脉压差、血压负荷、白天收缩压变异性等四个方面为最高。这提示了本病的肾虚血瘀证型是其最高危证型。早在年GalarzaCR等[6]发现高血压患者的收缩压水平随年龄的增加而增加，呈正相关。而舒张压水平正好相反，随年龄的增加而降低，呈负相关。年老者多表现为肾气不足，肾虚血瘀型患者中多为年老病人，故而其收缩压更高，自3年始JCN指南认为收缩压是比舒张压更为重要的心血管危险因素。50岁以上的人群，其治疗重点在于降低收缩压，使之达标，本研究显示肾虚血瘀患者的血压变异性在白天收缩压变异性方面比其他证型更高，而血压变异性增高也是发生心血管事件的一个独立预测因子。由此可以看出肾虚血瘀患者可能面临更多的心血管危险。
肾虚血瘀患者的脉压差明显高于其他证型，凡能影响收缩压和舒张压的因素，都可以影响到脉压。当每搏输出量增加时，收缩压升高，而一般舒张压变化较小，其结果是脉压加大；反之，当每搏输出量降低时，其收缩压降低，脉压相应减小。心率减慢，心脏舒张期射血时间会延长，舒张末期残余血量减少，舒张压则降低,脉压相应加大；反之，心率加快，则舒张压升高，脉压减少。更为重要的原因是动脉硬化，导致动脉血管壁弹性减弱，一方面收缩压升高，另一方面舒张压降低，从而脉压差增大，肾虚血瘀患者脉压差明显高于其他证型，所以从某种程度上讲肾虚血瘀证患者的动脉硬化程度可能更高。
肾虚血瘀患者的血压负荷也高于其他证型，血压负荷与左室质量指数呈正相关，与左室充盈率呈负相关，收缩压及舒张压负荷＞10是预测左室功能不全的指征，左室肥厚或舒张功能减退有时可达60～90％，故对于动态血压提示血压负荷＞10％的患者应采取积极治疗，以减少靶器官损害的发生。部分学者认为血压负荷比血压均值更能精确地预测心血管事件，任春霖[7]等研究认为血压负荷增高与靶器官损害具有相关性，这说明本病肾虚血瘀证型的患者可能已产生比其他证型患者的更重的靶器官损害。
综上所述，H型高血压患者肾虚血瘀证在总收缩压水平、总脉压差、血压负荷、白天收缩压变异性等方面更高，从这几个方面看，肾虚血瘀证是H型高血压的高危证型，肾虚血瘀证型可能面临更多的心血管危险，其动脉硬化程度可能更高，靶器官损害更重。对于此证型应更加重视，增加干预力度，改善本病的预后。
