作者：郑军教授
单位：医院
10./zgetbjzz-25-11-02
导读妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，我国发病率为9.4%，国外报道7%～12%。该疾病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫以及慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压合并妊娠。
1.妊娠期高血压疾病分类及临床表现
1.1妊娠期高血压
妊娠期出现高血压，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；产后方可确诊。少数患者可伴有上浮部不是或血小板减少。
1.2子痫前期
1.2.1轻度子痫前期：妊娠20周后出现，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴有蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。
1.2.2重度子痫前期：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期（severepreeclampsia）:
（1）血压持续升高：收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg；
（2）蛋白尿≥5g/24h，或随机尿蛋白（+++）；
（3）持续性头痛、视觉障碍或其他脑神经症状；
（4）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；
（5）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；
（6）肾功能异常：尿蛋白2.0g/24h；少尿（24h尿量小于ml或每小时尿量小于17ml或血肌酐大于μmol/L；
（7）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；
（8）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于×/L；微血管内溶血表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高]；
（9）心功能衰竭、肺水肿；
（10）胎儿生长受限或羊水过少；
（11）早发型即妊娠34周以前发病。
1.3子痫
子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。
子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿病例。通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%。
子痫抽搐进展迅速，前期症状短暂、面部充血，口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展为典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5min，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑，易激惹、烦躁。
1.4慢性高血压并发子痫前期
慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现尿蛋白≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。
1.5妊娠合并高血压
妊娠20周前发现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。
2.妊娠期高血压发病率及流行病学
妊娠期高血压疾病是孕产妇死亡的第二大常见原因，发生率约占孕妇的5-10%[2]。
初孕女性发病率是6-17%，再孕女性发病率是2-4%。
一项系统性研究显示，世界范围内4.6%孕妇合并有子痫前期。
在美国子痫前期的流行病学统计发病率是3.4%，且初孕妇的发病率较再孕妇女发病率高1.5-2倍[3]。
国内报道重度妊娠期高血压疾病患者HELLP综合征的发病率约2.7%，国外为4%-16%[4]。
3.高血压对胎儿的影响及影响机制
在正常妊娠早期，滋养细胞侵入蜕膜时，引起纤维组织和纤维素样物质入侵，并取代蜕膜和子宫肌层内的螺旋小动脉壁的肌细胞和弹性纤维，使这些动脉腔变为粗大、蜷曲、而无弹性的管道。
这种变化有利于增加子宫和胎盘的血液供应。在妊娠高血压疾病的患者中，滋养细胞的侵入和胚泡的种植较浅。
上述的螺旋小动脉的变化仅限于蜕膜层内部分血管。子宫肌层和蜕膜其他部分血管都发生急性动脉硬化，因而使血管腔直径减少到正常妊娠时的一半。
这种变化的严重性与妊娠高血压疾病的临床表现相对应。
胎盘的供血不足必然影响胎儿的生长发育，体重减轻。
如果在此基础上再发生血管内栓塞，则更易促使胎儿窒息甚至死亡。
患原发性慢性高血压的孕妇，子宫肌层和内膜中表现广泛的动脉硬化，如伴发妊娠高血压疾病，则更易发生螺旋动脉栓塞和蜕膜坏死、胎盘出血和胎盘早期剥离。
另外，蛋白尿的持续时间及程度与胎儿的预后关系更为密切。肾血管痉挛常与子宫血管痉挛同时出现，故由肾血管痉挛引起的蛋白尿与由于子宫血管痉挛引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退是并行的[5]。
林开颜[6]等研究显示妊娠高血压疾病孕母所分娩的新生儿中小于胎龄儿占17.8％；发生窒息23.5％，其中重度窒息4.8％，脑损伤21.5％；脑发育不成熟13.0％。
重度妊娠高血压疾病分娩的新生儿疾病检出率明显高于轻度高血压孕妇。
说明妊娠高血压疾病所致的胎盘功能减退，可引起多种新生儿疾病，引起胎儿宫内生长迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。
此外，重症病例常需提前终止妊娠而发生早产，早产儿各器官发育不成熟而使得发病率和死亡率升高。
3.1早产
妊娠期高血压疾病是早产的重要原因之一，随着疾病严重程度的增加，为了减轻高血压母体和胎儿的损害，产科医师会在母体和胎儿之间找到一个最佳平衡点终止妊娠，病情越严重，早期终止妊娠构成比例越高。
终止妊娠指征重要的是进行病情程度分析和个体化评估，既不失终止时机又争取获促胎肺成熟时间。
妊娠期轻度高血压、病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至孕37周以后。
重度子痫前期孕妇：妊娠不足26周孕妇经治疗病情危重者通常建议终止妊娠。
孕26周至不满28周患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。
孕28周～34周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。
孕34周孕妇，可考虑终止妊娠[7]。
HELLP综合征处理原则：孕周＜32周，症状不明显或通过积极治疗病情稳定可考虑期待治疗;孕周≥32周或胎肺已成熟、胎儿窘迫或病情严重恶化应立即剖宫产终止妊娠;如果产妇已经临产应尽快缩短产程结束分娩。
总之，母体因素和胎盘-胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素[8]。
3.2宫内发育迟缓
有研究显示，从胎盘端到胎儿端，无论是脐动脉还是脐静脉，其管径和管径/管壁比逐渐减小，而管壁厚度逐渐增大，说明脐带胎儿端是控制血流量的主要部位，其血流量可影响胎儿的生长发育。
与健康孕妇相比，妊娠高血压疾病患者胎儿的脐带静脉和动脉管径和管径/管壁比值明显减小，而管壁厚度明显增大，并随着病情的严重程度逐步加剧。
其中脐动脉的管径、管壁厚度和管径管壁比值变化幅度为20%，脐静脉变化幅度为30%，胎盘端血管变化幅度为20%，胎儿端变化幅度30%。严重影响胎儿血流[9]。
研究显示先兆子痫的胎儿及胎盘较无妊娠高血压组为小，早产率增高，围产儿死亡率增加2倍，妊娠高血压组新生儿体重较轻，胎盘较小，肝、脾、肾上腺、胸腺均特别小，而身长、脑、心及肺的重量接近正常。
各器官重量减轻，细胞较小，而细胞数没有减少。
胎盘较小，并有梗死及小动脉壁坏死等病灶，提出妊娠高血压对于胎儿的影响与营养缺乏有关。
由于胎盘血液灌注不良影响营养物质的供给。新生儿出生后若出现低血糖,将会影响智力发育[10]。
XuSZ等研究显示妊娠高血压疾病可增加宫内发育迟缓（IntrauterineGrowthRetardationIUGR）的发生，且病程越长IUGR的发生率越高，但是可减少支气管发育不良的发生和肺泡表面活性物质的使用。
3.3胎死宫内、死产
研究显示高血压在发展中国家与死胎有显著的相关性，在发达国家如果孕妇和胎儿疾病恶化得不到合适的处理，也会引起显著的死胎。
胎盘功能不良和胎盘早剥是引起妊娠高血压孕妇胎儿胎死宫内的主要原因。
对慢性高血压，妊娠期高血压以及产前子痫的积极处理可以减少死产的发生率，但是不能减少早产的发生率[11]。
3.4围生期缺氧
医院的妇产科、病理科进行了一个描述性横断面研究，目的是观察1年正常及妊娠高血压疾病孕妇胎盘的变化和对胎儿的影响。
胎盘的宏观研究显示胎盘重量、表面积和数量及绒毛膜叶均较对照组小。在研究组脐带直径较低（P＜0.）。
妊娠高血压组出现合体细胞结节（95%）、纤维素样坏死（80%）、血管合体膜（vasculosyncytialmembraneVSM）的硬化和钙化形成、绒毛膜血管病更加显著。
在妊娠高血压组有34例胎盘有梗死（85%），对照组8例（20%）。
新生儿出生体重在研究组（2.47kg）相比于对照组低（3.06kg）（P＜0.），妊娠高血压疾病研究组窒息新生儿的发病率和死亡率数（7.5%和15%）比对照组高。
妊娠高血压疾病患者胎盘的变化与胎儿预后相关[12]。
4.妊娠高血压对新生儿的近远期影响
4.1对新生儿循环系统的影响
妊娠高血压可引起小螺旋动脉收缩狭窄，使子宫肌层放射动脉进入绒毛间隙和蜕膜小血管缺血、缺氧，胎盘中氧气交换减少，导致胎儿心肌缺血缺氧，胎儿心肌细胞代偿性增生肥大，最终影响心脏的收缩与舒张功能，造成胎儿心功能降低。
研究显示妊娠高血压疾病孕妇所生新生儿生后28天时与对照组相比，左室壁及室间隔厚度仍然增加，心功能下降，妊娠高血压对新生儿心功能的影响持续存在。
研究显示长期慢性缺氧酸中毒致肺动脉痉挛，阻碍肺血管阻力下降，导致持续肺动脉高压[13-14]。
4.2对新生儿肝脏系统的影响
缺氧后由于血流灌注不足，细胞能量代谢紊乱，无氧代谢增加，酸性代谢产物增多，ATP生成下降，产生脂质过氧化物等自由基增多，肝脏细胞破坏、受损，细胞膜通透性改变，使血清肌酸激酶、谷草及谷丙转氨酶释放入血，导致增高。肝功能损伤发病率明显增高。
4.3对新生儿血液系统的影响
母亲妊娠高血压疾病对新生儿血细胞的影响，主要为血小板减少，其机制可能为血管痉挛收缩后引起血管内皮损伤，血小板被激活，致血管内血小板的消耗增加。
有研究报道，妊娠高血压易引起新生儿中性粒细胞明显减少。
因此妊娠高血压母亲所生新生儿有增加感染性疾病（如败血症）、颅内出血的风险。
研究显示母亲高血压可引起新生儿有核红细胞增多，这与胎儿宫内慢性缺氧有关[15]。
4.4对新生儿代谢内分泌系统的影响
由于发生妊娠高血压疾病或胎盘功能不全使得早产儿和低出生体重儿的发生率增加，低出生体重儿糖原储备少，发生低血糖的概率升高。
部分早产儿也可发生一过性高血糖，因早产儿利用葡萄糖能力差，主要与胰岛反应差，胰岛素分泌减少或受体器官对胰岛素敏感性下降有关，也可能与儿茶酚胺分泌增加使糖原分解加快或血中胰高血糖素、皮质醇类物质水平增高、糖异生的作用增强有关[16]。
国外有研究显示，孕母合并妊娠高血压可引起新生儿甲状腺功能紊乱。
国内有研究也显示子痫前期组早产儿胎龄小、体重轻，甲状腺功能减低发生概率较对照组高[17]。
4.5对新生儿神经系统的影响
母亲妊娠期高血压是影响婴儿中枢神经发育的主要因素，随着高血压程度的加重，中枢神经出现异常的比例也随之增加，新生儿缺氧缺血脑损伤发病率明显升高，可直接影响新生儿的生存和远期预后。
损伤类型包括新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血和脑室旁白质软化。
研究结果显示足月儿的脑损伤以缺氧缺血性脑病和颅内出血为主，早产儿脑损伤以脑室旁白质病变和脑室内出血为主。
妊娠高血压疾病子代容易发生各种类型的神经发育异常，国外研究报道，妊娠期高血压除了与脑瘫等严重神经系统后遗症有关外，与小儿轻度神经发育异常关系更为密切，主要表现在运动和语言方面发育落后。
国内研究表明：脑瘫、智力低下等严重神经系统后遗症的发生率是1.5%，国外报道在1.6%-4.2%之间；轻度神经发育异常的的发生率是15.2%，国外报道在1.43-31.7%之间；此外随访患儿发现有3.68%有一过性的神经发育异常，即经过积极的干预和康复治疗可恢复正常，这部分小儿预后是好的，同时也说明早期干预对减少神经系统后遗症具有积极的意义[18]。
高血压的程度不同对围产儿的影响也不同，重度子痫前期子宫胎盘血流灌注量明显减少，胎盘不能维持正常功能，对围产儿的影响大。
研究结果表明重度子痫前期组新生儿脑损伤的发生率明显高于轻度组。
重度子痫前期发病时间的早晚对新生儿预后有极大影响，研究发现早发型重度子痫前期新生儿重度脑损伤的发生率明显高于晚发型，其原因有两方面。
早发型重度子痫前期早产发生率极高，研究显示母亲为早发型重度子痫前期的新生儿中早产儿占86%,早产是造成新生儿脑损伤发生率高的主要原因。
部分早发型重度子痫前期经过治疗病情得到控制，继续妊娠至足月或接近足月，但由于较长时间处于不良宫内环境中生长，严重影响胎儿的发育，同时也增加了宫内脑损伤的发生率[19]。
妊娠期高血压疾病容易引起胎儿生长受限及低体重。
神经营养因子可以介导神经生长及发育，在子痫前期患者的胎盘及脐带血中是上升的。
有研究显示在子痫前期胎儿头部的增长快，以适应混杂因素。
这一发现可能是由于子痫前期改变了胎儿暴露于神经营养因子的水平，但是子痫前期的分娩儿远期神经系统发育尚不清楚[20]。
5.高血压药物对胎儿及新生儿的影响
所有的降压药物均可通过胎盘，虽然降压药物能降低孕产妇高血压风险，但对胎儿来说降压可能导致相对更为严重的副作用。
有报道认为，降压治疗可能会降低胎盘血液灌注压，导致胎儿宫内缺氧，影响胎儿的正常生长发育，因此合适的降压药物应该一方面不明显增加对胎儿的损害,另一方面也能有效降压。
目前还没有大型的随机设计实验指出哪一种降压药更优于另一种。
有数据显示慢性高血压的妇女，接受治疗和不接受治疗，都增加先天畸形的发生率，特别是心血管畸形发生率。
年一个系统分析包括16个研究和5万样本，接受治疗的妇女%增加先心病发病率，未治疗妇女40%增加先心病发病率。但结果解释仍不能定论。
甲基多巴是已经广泛使用并被证实的对胎儿没有长期影响而较安全的药物。但其是一种轻度的降压药物且起效慢，很多孕妇降压效果不良[21]。
年的系统回顾显示在孕早期口服倍他乐克没有增加整体的先天畸形率。
但是对于个别器官畸形的发生偶影响。先心病（OR2.%CI1.18-3.42),唇腭裂（OR3.%CI1.79-5.43),以及神经管畸形（OR3.%CI1.19-10.67)[22]。
拉贝洛尔同时具有α和β受体阻滞剂的作用，随机试验显示相对于硝苯地平或甲基多巴更有效，通常是安全的。
有一项回顾性研究显示相对于甲基多巴，应用拉贝洛尔会引起婴儿呼吸窘迫综合征、败血症、抽搐等发生轻微的增加，但是仅见于慢性高血压病人而不是急性病人[23]。
β肾上腺素阻滞剂安全性存在争议。
有报道引起早产、宫内发育迟缓、新生儿呼吸暂停、心动过缓以及低血糖。
如果早期应用于孕妇，会导致胎盘重量及胎儿重下降。钙通道拮抗剂可能导致血压的急剧下降，对子宫胎盘灌注的减少，具有和拉贝洛尔一样的对胎儿的副作用[24]。
综上所述，妊娠高血压疾病是一种妊娠期的特发性疾病，也是影响胎儿及新生儿生长发育重要因素之一，病情严重程度与母儿不良结局发生率呈正相关。
妊娠高血压疾病所致的胎盘功能减退，可引起引起胎儿宫内生长迟缓、死胎、死产或早产、窒息等多种合并症，且对新生儿各个器官均有不同程度的损伤。
积极使用降压药物可以降低孕妇血压，但是对胎儿及新生儿也有潜在风险。
故产儿科医生应当对妊娠期高血压足够重视，定时做产前检查，及早发现及预防妊娠高血压疾病，积极治疗，评估妊娠高血压疾病对胎儿及新生儿的影响，争取将妊娠高血压疾病对胎儿及新生儿的不良影响降到最低。
参考文献略。
赞赏
