我国高血压防治指南的修订工作正在紧张进行中。为广泛听取大家意见，中国高血压联盟理事群每周发起一个重点讨论内容，本周话题是糖尿病患者的降压治疗。本文是我个人的观点。
高血压与糖尿病均为重要的心血管危险因素，二者并存时动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险进一步增高。积极的降压治疗可以显著降低糖尿病患者心血管事件风险，较低的血压目标值可能对卒中高风险患者有益。
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是否沿用/80mmHg的降压目标值？
应继续沿用/80mmHg目标。近年来，欧洲和美国先后更新的高血压或糖尿病指南，均放宽了糖尿病患者的血压控制目标，由原来的/80mmHg放宽到/80~90mmHg不等。其理由是迄今并无可靠证据证实，将糖尿病患者血压降到/80mmHg以下可以使患者更多获益。然而，不同国家和地区的疾病流行病学特征及遗传学背景存在很大差异，因而指南性文件的制定也必须结合本国的特点，不应简单地照搬任何其他国家的指南。例如，在欧美国家居民中，高血压引起心肌梗死和脑卒中的比例大约是1:1，但我国是1:5，因此降低脑卒中风险是我国高血压防治的主要任务，我国高血压防治的重点也应该与欧美国家有所不同。近年来日本以及我国台湾地区更新的高血压指南，均继续推荐将糖尿病患者的血压控制在/80mmHg，黑人国际高血压协会（ISHIB）指南也沿袭了这一较低的血压目标值，正是考虑到相应区域或人群的卒中风险较高、而适度严格的血压控制策略有助于最大程度的降低卒中风险。近年公布的研究结果主要包括ACCORD降压试验以及SPRINT研究。虽然ACCORD研究显示将患者血压降至/64并未降低糖尿病患者主要复合终点事件风险，但该组患者卒中风险降低41%。SPRINT研究则显示将心血管高危人群血压降至.5mmHg可以大幅降低主要复合终点事件风险以及全因死亡率和心血管死亡率。虽然SPRINT研究除外了糖尿病患者，但仍然能够为心血管高危人群的降压治疗提供重要信息。据此，建议新版中国高血压防治指南中继续将/80mmHg作为糖尿病患者的血压控制目标。
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老年或伴严重冠心病的糖尿病特殊人群的血压目标？
对这些患者应采取适度宽松的降压治疗策略，将/90mmHg作为其目标值更妥，高龄、多种靶器官损害或虚弱患者可进一步放宽至/90mmHg。此类患者不应通过药物手段将血压降至/70mmHg，因为现有研究显示，收缩压低于mmHg不会使患者更多获益；舒张压低于70mmHg可能会增加死亡率。由于老年糖尿病伴高血压的患者，常并存心脑肾等器质性病变。对于此类患者，过于激进的降压治疗可能会对患者产生不利影响，因而年ADA新指南为其明确了降压药物治疗的血压低限。版中国高血压防治指南将mmHg作为老年患者的血压控制目标，并指出对于单纯收缩期高血压患者，当舒张压60mmHg时应该慎重而缓慢地降低收缩压。在临床工作中应结合患者具体情况，不能简单地一刀切。如果患者年龄不是很大，一般健康状况良好，没有明显的靶器官损害，可以考虑将血压降得更低一些。如果患者高龄、虚弱、血压波动大、已经存在严重的心脑肾并发症，可能难以耐受较低的血压水平，这些患者的血压控制目标就应该适当宽松一些，以免舒张压过低对冠状动脉血液灌注产生不利影响。
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启动治疗的时机：何时开始干预生活方式？何时开始药物治疗？
对于血压超过/80mmHg的患者应予以改善生活方式的建议。若患者一般健康状况良好，未合并严重靶器官损害，当血压＞/80mmHg时应在改善生活方式基础上启动降压药物治疗。
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是否强调MAU的干预和达标？
不建议过度强调MAU的干预和达标。因为多数专家认为ACEI与ARB应作为糖尿病患者降压治疗的首选药物，而这两类药物在降低MAU方面具有较好疗效。强调这两类药物的优选地位就能够保证MAU得到更为有效的治疗。目前尚缺乏充足证据证实降低MAU或MAU达标与临床心血管终点事件的减少有必然联系，因此过分强调对MAU的干预和达标依据不足且无必要。
郭艺芳赞赏
