开班仪式
年07月24日，“毕节市年基层医疗机构高血压规范诊疗培训班（黔西站）”医院举办。医院、医院、县妇幼保健院和社区医疗机构、各乡镇卫生医疗机构的名医务人员参加了本次培训。
一、理论授课谭欣副院长主持理论授课上午，医院副院长谭欣主持理论授课。她说为了提高各级医疗机构高血压诊疗水平，促进黔西县各级医疗机构高血压防治工作的开展，毕节市年基层医疗机构高血压规范诊疗培训班——黔西站在我院召开。到会专家、学者的精彩演讲和内容丰富的培训将会让全县高血压的规范化诊疗更上一层楼。
李治菁医生讲课贵州省高血压诊疗中心李治菁主治医生给大家讲解《高血压分级诊疗的内容与流程》。从高血压分级诊疗的概念、高血压分级诊疗的依据、高血压分级诊疗的关键到高血压分级诊疗的实施、高血压诊疗的一致性、高血压分级诊疗的难点等方面进行授课。
李医生强调高血压是心血管疾病的主要危险因素，血压越高心血管疾病越严重，防治高血压的目的是预防心血管疾病，保护人民健康。控制高血压就能预防心血管疾病的发生和发展。收缩压下降10mmHg或舒张压下降4mmHg，缺血性心脏病风险要降低23%，脑卒中风险可降低30%。
李医生还着重讲解了高血压诊断的一致性。看每一位高血压患者首先要确定高血压的程度，其次要查找分析高血压的原因，第三要发现心血管疾病危险因素簇，第四要评价患者的心脑肾结构和功能情况。还结合实例为学员们讲解原发性高血压与继发性高血压的鉴别。通过李医生精彩的授课，让学员们更进一步了解到高血压规范化诊疗的重要性。
张周平主任授课医院中西医高血压专科张周平主任为大家讲授《高血压急症应对策略》。在讲课前，张主任给学员们分析了3个实际案例。
第一例是一位牙痛患者，当时于急诊科就诊时面色苍白、大汗淋漓，其牙痛程度与其临床表现不一致，怀疑心血管疾病发作。立即行心电图检查提示急性下壁心肌梗死，立即请心内科会诊后，按心梗流程处理，及时挽救了患者的生命。
第二例患者是以左上肢无力伴轻微胸痛就诊于急诊科，测血压发现双上肢血压很高，且差别较大，考虑主动脉内膜血肿。立即行胸部CT确医院行手术治疗，使患者转危为安。
第三例是鼻出血患者，该患者以鼻出血就诊于急诊科，当时急诊科医生未监测血压、脉搏就让患者于五官科行鼻部填塞止血治疗。患者在前往五官科途中突然昏倒，急查头颅CT提示脑出血，测血压高，说明该患者是高血压导致的脑出血和鼻出血。
大多数高血压患者症状并不典型，部分患者是以其他系统症状为首发症状，这就要求急诊科医生不但要有渊博的知识和丰富的临床经验，还要心思缜密、重视每一位急诊患者的血压。
张主任分析案例后从高血压急症的定义、临床表现、病情评估、处理原则、降压目标和常用药物等方面为学员们进行详细的讲解。强调高血压急症虽然凶险，但其血压控制并非越快越好，也并非越低越好。需要在对患者充分评估的基础上，针对不同相关疾病，需要细化并个体化治疗，安全、有效、平稳，楼梯式降压。
张主任还着重强调在达到降压治疗第一目标后，在应用静脉药物同时加用口服降压药，在口服药物起效后逐步减慢静脉给药的速度至停药，以后逐渐将血压降低到第二目标等。逐步降低血压达到最终目标水平。最后张主任语重心长的对大家说道：成功救治一位患者，幸福快乐一个家庭。
李杰主任授课七星关区高血压诊疗中心李杰主任讲解《国家基层高血压防治管理指南——高血压药物治疗方案》。在讲课前，李主任和学员们一起复习了肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）。该系统具有调节血压的作用，特别RAAS异常还可使血压升高。
随后李主任从高血压治疗原则、降压目标、启动药物治疗时机、高血压初始用药选择、给药及调整策略等方面给学员们讲课。还着重讲了已用降压药的患者，若血压已达标，无合并症，继续维持目前方案；若有合并症，建议采用推荐方案。
若患者使用降压药后血压未达标，建议采用推荐方案。降压达标为根本，避免因偶尔的血压波动频繁调整药物。李主任的精彩授课，让学员们学习了更规范的高血压药物治疗。
欧建敏医生分析病例
医院心内科欧建敏医生和学员们分析了她以前管的一个病例教学。
二、实践教学李杰主任查房中午1点钟左右，医院心内科主任魏小云组织了教学查房，李治菁医生、李杰主任在查房过程中发现问题。
1、理清基本概念（1）汇报病史专家们查看了一位32岁男性患者，因“反复头昏1+年，再发伴血压升高1+天”入院。管床医生汇报病史如下：
患者1年多来反复出现头昏，于休息或服用“止痛药（药名不详）”后缓解，一直未测血压。此次再发头昏，院外测血压高（/mmHg），未予降压治疗。门诊测血压/mmHg。既往从未测过血压，平时口味重，无烟、酒史。母亲40岁时发现高血压（具体不详）。
入院查体：脉搏62次/分，左上肢/mmHg，右上肢/mmHg。神清，心、肺、腹查体未见明显异常。
住院期间，患者查血常规未见异常。尿常规：尿潜血（+）。肝、肾功能：丙氨酸氨基转移酶98.12U/L↑、天冬氨酸氨基转移酶54.29U/L↑、肌酐75.49umol/L、尿酸.16umo/L↑，血脂：甘油三酯2.57mmol/L↑。电解质、同型半胱氨酸、心肌酶、甲功指标均在正常范围内。
24小时动态血压：全天24小时平均血压值：.9/88.8mmHg，白昼平均血压：.7/91.2mmHg，夜间平均血压：.9/79.4mmHg。
查头颅、肾上腺CT、心脏彩超未见明显异常。心电图提示：窦性心律，心电轴不偏，ST-T未见明显异常。腹部超声：脂肪肝。
入院后予盐酸特拉唑嗪片1mg每天1次降压，但患者未服药。偶测血压波动在-/88-mmHg。
目前就患者高血压原因（原发性或继发性）请专家和老师指导诊疗。
（2）分析病情，明确诊断汇报完病史后李杰主任问到：双上肢血压不等的概念是什么？双下肢血压测了吗？
管床医生回答到：双上肢血压不等概念不清楚，没想到要测双下肢血压。
接着李杰主任说：四肢血压测量虽简单，但意义重大，不可忽视。一般来说双上肢血压脉压差在10-20mmHg之内，若双上肢血压相差大于20mmHg，这叫双上肢血压不等。提示可能存在血管因素及其他继发性的因素，如锁骨下动脉的闭塞及狭窄会引起这侧血压低，主动脉夹层时，也会导致两侧血压不对称。
此外，该患者一侧上肢血压/mmHg，脉压差减小，需考虑是否测量误差。如果脉压减小，要考虑疾病引起，最常见的是青年人舒张压升高，脉压差减少。少见疾病有：如心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭等。
患者24小时动态血压报告：其收缩压与舒张压平均脉压差正常，每个点脉压差基本在正常范围内（基本波动在29-44mmHg），且患者无上述脉压差减小的疾病，故考虑为测量误差。李主任强调测血压前应嘱患者先休息5-10分钟以上，让其放松心情，缠袖带松紧度应适宜。
李杰主任在分析病情时，强调若尿常规提示尿隐血阳性，首先要及时复查确认结果的可靠性，其次要完善腹部和泌尿系B超筛查肾脏和泌尿系有无问题。另外通过查体和一些相关辅助检查，可以排除一些继发性高血压。如：肾动脉听诊区未听到杂音，可以不考虑原发性醛固酮增多症、动脉缩窄；肾功能正常，排除肾实质性高血压；无水牛背、满月脸，排除库兴综合症。
综上，考虑该患者为原发性高血压，根据偶测血压水平，达3级高血压，LDL-C3.47mmol/L＞3.3mmol/L，有早发心血管病家族史。故诊断：原发性高血压3级很高危组。
（3）拟定方案，指导治疗在治疗方案上，李杰主任强调，对于没有合并症的高血压患者，血压应控制在/80mmHg以下，避免长期血压高导致心脑肾损害。根据患者最高血压值，已经达到启用降压药物干预的指标，但不管是否用药物干预，改善生活方式和饮食习惯都是治疗的基础。所以第一：改善生活方式。第二：该患者血压以舒张压升高为主，使用β受体阻滞剂联合其他降压药是最适合的。
2、强调规范诊疗李治菁医生进行门诊教学在查房过程中有位刚入院尚未问病史的高血压患者，李治菁医生则以该患者为例，为学员们进行了门诊教学。李治菁医生亲自接诊患者，实地操练。
一位29岁女性，5年前体检时发现血压升高，具体数值不详，当时未予降压治疗，监测血压平卧时血压波动在-/80-90mmHg，坐位时血压波动在-/90-mmHg（1分钟内）。一直未治疗。4个月后于医院住院，行肾上腺增强CT提示：左侧肾上腺结节样增生，未做功能检测，之后行手术治疗（具体不详），术后监测血压正常，具体数值不详。
2年前出现头昏，以下午3-4点多发，7点开始缓解，伴恶心、呕吐，就诊于医院高血压科。测血压为+/+mmHg，复查肾上腺增强CT提示残余左侧肾上腺增粗，局部呈小结节状，强化与周围实质相近，左侧肾上腺区见盘曲的高密度影，周边见软组织密度影（未见报告单，具体不详）。予“苯磺酸左旋氨氯地平片1片每天1次”口服降压，服药后症状缓解，监测血压波动在-/90-mmHg。连续服药2周后自行停药，未监测血压。现为备孕，测血压高再次入院（左上肢血压/mmHg，右上肢血压/mmHg）。
既往高考体检时未被告知血压高，高考之后至23岁未测血压。平时口味清淡，无烟、酒史。无高血压家族史。
查体：脉搏75次/分，左上肢血压/mmHg，右上肢血压/mmHg，心、肺、腹查体未见明显异常，双下肢无水肿。
李治菁医生问完病史和查体结束后说到，对于高血压的患者要查原因，而对于这样一位年轻女性患者要考虑继发性高血压。高血压病因的鉴别一般都是从疾病初期进行鉴别。例如，发现血压升高前是否有发热、感冒，排除炎性高血压；有无胸闷、心悸、阵发性血压升高，排除嗜铬细胞瘤；有无双下肢乏力，排除有无导致低钾的继发性高血压。
如果低钾要考虑比如原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄等。询问有无蝶形红斑，可协助排查有无免疫系统疾病。另外通过观察各类降压药的作用，比较前后血压，有利于分析病因，很多时候，治疗结果也是临床诊断的依据。
最后要评估有无心脑肾等靶器官的损害。例如：对于心脏损害，可以通过劳力性呼吸困难、活动耐量来评估。对于脑血管损害，可通过有无头昏、头痛等症状来判断。对于肾脏方面，可通过夜尿情况（发病初期和近期昼夜尿的对比）、双下肢和颜面部有无浮肿等方面判断肾功能情况。
对于该患者，通过病史询问，针对其头昏问题，以下午3-4点多发，下午7点开始缓解，按照头昏时间段，符合下午血压升高的高峰期，考虑其头昏与血压升高有关，注意在这些时间段监测血压，同时可完善头颅CT或MRI进一步排除脑血管损害。结合患者无上述继发性高血压的相关症状，考虑其高血压原因为原发性可能性大。
一般来说，原发性高血压对钙拮抗剂（CCB）和β受体阻滞剂比较敏感。通过患者服用钙拮抗剂（CCB）和β受体阻滞剂后血压下降，支持原发性高血压诊断。
另外，相关辅助检查一定要完善（如高血压13项常规检查、特殊检查），通过辅查可以发现或排除一些继发性高血压。
患者既往左侧肾上腺有结节样增生，虽已手术治疗，但复查后提示仍存在增生小结节，建议本次入院再次复查肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等检查,明确肾上腺结节是否有功能。
通过实地演练，李治菁医生详细的讲解和分析，让学员们对高血压诊疗的一致性和用药选择有了更深刻的理解。
贵州省高血压诊疗中心第九批短期进修学习班学员
医院
沈芳芳
纳雍县高血压分级诊疗培训：理论授课，加强学习
赫章县高血压分级诊疗培训：高血压真复杂，医生的责任重
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇